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特別養護老人ホーム ユートピア第2つくも

注意事項

●申し込み前に必ず上記のページにて入所条件と料金をご確認ください。
●このページ下部の入所申込フォームよりお申し込みください。
●事実と異なる入力内容があった場合は入所ができなくなりますのでご注意ください。
●お申し込み時の状態から以下に該当する状況の変化があった場合は変更届の提出をお願いします。
 ・入所希望者の要介護度の更新
 ・主たる介護者の変更(介護の困難性に関わる状況の変更含む)
 ・その他入所の必要性に大きく関係すると思われる状況変化
●連絡先が不通となり、連絡先変更のご連絡がない場合は取り下げの扱いとさせていただく
 場合があります。ご了承ください。

入所申し込みフォーム

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1.入所希望者の基本情報

入所希望者の介護保険被保険者証から転記をお願いします。

    ■氏 名(入所希望者)

    ■ふりがな(入所希望者)

    ■郵便番号(入所希望者)

    ■住 所(入所希望者)

    ■性 別(入所希望者)

    ■年 齢(入所希望者)

    ■生年月日(入所希望者)

    ■TEL

    ■FAX

    ■被保険者番号

    ■保険者番号

    ■保険者名

    ■要介護度

    ■認定の有効期間

    令和日から

    令和日まで

    ■認定審査会の意見等

    ■居宅介護支援事業所名(施設入居者は施設名)

    ■担当者(ケアマネージャー名)

    ■電話番号(事業所又は施設)