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特別養護老人ホーム ユートピアつくも

注意事項

●申し込み前に必ず上記のページにて入所条件と料金をご確認ください。
●このページ下部の入所申込フォームよりお申し込みください。
●事実と異なる入力内容があった場合は入所ができなくなりますのでご注意ください。
●お申し込み時の状態から以下に該当する状況の変化があった場合は変更届の提出をお願いします。
　・入所希望者の要介護度の更新
　・主たる介護者の変更（介護の困難性に関わる状況の変更含む）
　・その他入所の必要性に大きく関係すると思われる状況変化
●連絡先が不通となり、連絡先変更のご連絡がない場合は取り下げの扱いとさせていただく
　場合があります。ご了承ください。

入所申込フォーム（１/７）

個人情報等の取扱についてはこちら

1.入所希望者の基本情報

入所希望者の介護保険被保険者証から転記をお願いします。
■氏　名（入所希望者）
■ふりがな（入所希望者）
■郵便番号（入所希望者）
■住　所（入所希望者）
■性　別（入所希望者）
■年　齢（入所希望者）
歳
■生年月日（入所希望者）
年 月 日
■TEL
■FAX
■被保険者番号
■保険者番号
■保険者名
■要介護度
■認定の有効期間
令和 年 月 日から
令和 年 月 日まで
■認定審査会の意見等
■居宅介護支援事業所名（施設入居者は施設名）
■担当者（ケアマネージャー名）
■電話番号（事業所又は施設）

入所申込フォーム（2/７）

■氏　名（申込者）
■ふりがな（申込者）
■郵便番号（申込者）
■住　所（申込者）
■性　別（申込者）
■入所希望者との続柄
■年　齢（申込者）
歳
■生年月日（申込者）
年 月 日
■連絡先（電話番号）
■連絡先（携帯電話）
■連絡先（FAX番号）
■連絡先（メールアドレス）

入所申込フォーム（3/７）

■他施設の申込状況

※2にチェックされた方は以下の入力をお願いします。
■既に申し込んだ施設名

■申し込み予定の施設名

■説明確認及び承認欄
私は、入所申込みに際し、入所順位の決定方法、及び状況の変化に伴う届出及び辞退の取扱いについて、施設から説明を受けました。また、私は、入所に必要な情報について、施設が上記の居宅介護支援事業所・入所施設に直接確認することを承認します。今後の名古屋市の施策の参考とするため、この申込書の内容を名古屋市に報告することに同意します。
令和　 年　 月　 日
氏名
本人との続柄
■現在の居所
※3にチェックされた方は以下の入力をお願いします。
■施設又は病院名

■施設等へ入所（入院）された時期
年 月
■入所希望時期
■入所を希望する理由（該当するものをすべてお選びください）
■要介護時期
年 月 頃から
■主な原因

入所申込フォーム（4/７）

■特別な医療的対応

■現在治療中の病気等
■その他健康状態に関する特記事項
■問題行動等


※「特になし」以外にチェックされた方は以下のチェックをお願いします。
■問題行動が起きる頻度
■介護に関する状況（各項目において該当するものにチェックをお願いします）
■飲水・食事摂取

■排　尿

■排　便

■入　浴

■歩　行

■衣服着脱

■視　力

■聴　力

■意思の伝達

入所申込フォーム（5/７）

■氏　名（介護者）
■ふりがな（介護者）
■性　別（介護者）
■入所希望者との続柄
■年　齢（介護者）
■生年月日（介護者）
年 月 日
■入所希望者との居住関係

※2にチェックされた方は以下の入力をお願いします。
■住　所（介護者）

■入所希望者宅までの所要時間
分

入所申込フォーム（6/７）

■就労状況

就労しているにチェックされた方は以下にも回答をお願いします。
週 日、週 時間程度
■介護者の健康状態

※2にチェックされた方は以下の該当箇所にチェック及び入力をお願いします。

・病名

・病名

・期間 ヶ月程度
・病名
■介護者の身体状態

※2にチェックされた方は以下の入力をお願いします。
■障害の種類
■要介護度
■他に対応を必要とする家族の有無
■子どもの年齢
■家族の状況
■家族の要介護度
（級）
■障害の種類
■介護協力者の有無
■介護をしていて困っていること、その他特記すべき事項があればご入力ください

入所申込フォーム（7/７）

■同居の家族（入所希望者本人については入力不要です）
■氏　名

■入所希望者との続柄

■生年月日
年 月 日
■就労状況
■氏　名

■入所希望者との続柄

■生年月日
年 月 日
■就労状況
■氏　名

■入所希望者との続柄

■生年月日
年 月 日
■就労状況
■氏　名

■入所希望者との続柄

■生年月日
年 月 日
■就労状況
■同居以外の親族
■氏　名

■入所希望者との続柄

■住所

■電話番号
■氏　名

■入所希望者との続柄

■住所

■電話番号
■氏　名

■入所希望者との続柄

■住所

■電話番号
■氏　名

■入所希望者との続柄

■住所

■電話番号
■近親者の状況
■配偶者

■子

■孫

■兄弟姉妹

■甥姪